Малолетние преступники - что делать: сажать, помиловать или воспитывать?

Наиболее важная особенность полного терапевтического окружения - то, что оно должно упрочить в пациенте желание жить - желание, которое в его прошлом опыте либо не сложилось вообще, либо было разрушено в раннем возрасте - чувство того, что другие люди считают его очень нужным , и что они сделают все возможное, чтобы он чувствовал себя желанным и способным желать. Чтобы это стало возможным, необходимо уважать и принимать то, как ребенок общается с окружающим миром, каким бы необычным это ни казалось большинству людей. И ребенок должен знать, что делается все возможное для того, чтобы он мог почувствовать себя способным отвечать за условия и ход своей жизни.

Поскольку первые побуждения в жизни младенца - это стремление быть накормленным, чистым и иметь возможность спать когда хочется, то терапевтическое окружение прежде всего показывает ребенку, что в нем он может все это делать: есть когда, что и как захочет; спать и отдыхать когда и сколько хочет; купаться в ванне не для того, чтобы соответствовать нашим стандартам чистоты, а лишь для собственного удовольствия. Как обеспечить ребенку возможность питаться тем и когда он хочет, спать, как он хочет - понятно; показательным, наверное, будет пример, касающийся купания.

Десятилетняя девочка не могла самостоятельно освобождать кишечник с двух с половиной лет. С этого возраста ей все время регулярно и часто делали клизму - чему она сначала отчаянно сопротивлялась, пока, через несколько лет, не стала относится к причиняемому ей страданию совершенно пассивно, становясь все более пассивной и во всех прочих отношениях.

Когда она поступила в Ортогеническую школу, мы пообещали ей, что никаких клизм больше не будет, что только от нее будет зависеть, где и когда она будет опорожнять свой кишечник (что она будет это делать - мы все-таки надеялись, понимая, как неприятна для нее была такая долгая зацикленность на ее стуле). Она проверяла наше обещание не мучить ее клизмами значительно дольше тех трех-четырех дней, которые прежде ей позволялось обходиться без стула. Первые две недели она почти совсем не реагировала на наши попытки ухаживать за ней и войти с ней в эмоциональный контакт. Но вскоре она стала подавать еле заметные легкие знаки того, что ей нравится подолгу нежиться в теплой ванне, если мы сидим рядом и пытаемся с ней играть разными купальными игрушками, в том числе и специально отобранными: брызгающими водой или выбрасывающими маленькие резиновые шарики.

Через две недели мы начали всерьез беспокоиться, выполнимо ли данное нами обещание насчет клизм; однако держались стойко. К счастью, наши игрушки, стимулирующие освобождение кишечника, возымели свое действие - девочка начала испражняться в воду, находясь в ванне. Представьте наше удовольствие и облегчение при виде ее облегчения в воду ванны. Мы были просто счастливы, что девочка взялась-таки за то, чтобы дать своему кишечнику нормально работать. До сих пор она отказывала ему в этом. Девочка отозвалась слабой улыбкой - первой улыбкой со времени младенчества - и мы воздали ей должное, выразив свое восхищение.

В течение нескольких следующих недель она испражнялась только в ванной, что неизменно сопровождалось нашими похвалами и выражениями радости от ее достижений; у нее это получалось все чаще и легче, пока наконец, в один прекрасный день она, без всяких наших настояний, не решила отправиться в туалет. Тот процесс, который у этой девочки явно выражал ее стремление отвергнуть окружающий мир и упрямое нежелание возвращаться в него, теперь стал для нее возможностью поделиться - хотя бы своим калом - с окружающим миром и вступить во взаимодействие с другими людьми, значимыми для нее. Несколько месяцев потом она освобождала кишечник, только держась за руку своей любимой сиделки, которая должна была с ней нежно и ласково разговаривать, пока та сидела в туалете. Потом однажды девочка решила сама спустить воду, что прежде можно было делать лишь когда она уходила из туалета. С тех пор она уже всегда отправлялась в туалет самостоятельно, как только чувствовала к этому позывы, и ей больше уже не нужна была специальная помощь, чтобы это делать.

По-видимому, принятие пищи как сознательный акт носит еще более примитивный характер, чем акт дефекации, и как некий опыт усваивается ребенком значительно раньше, хотя в этом и нельзя быть абсолютно уверенным. Так или иначе, реабилитация некоторых детей с тяжелыми случаями анорексии начиналась тогда, когда мы позволяли им есть когда, что и как они хотели. Одна девочка все время защищалась от любых внешних воздействий, закрывая руками уши. Это мешало ей есть. Контакт с ней начал появляться, когда воспитательница предложила закрывать ее уши своими руками, а девочка смогла пользоваться руками для того, чтобы класть еду себе в рот. А поскольку все это выглядело как игра, то девочка вскоре начала получать от еды удовольствие.

Другой ребенок - мальчик - постепенно вернулся в мир реальной жизни и чувств, после того, как его воспитательница, подметив его действия, стала позволять ему есть из ее рук, куда он сначала клал еду. Он, как младенец, которого кормят грудью, должен был вернуться к заменителю материнского тела, чтобы обрести способность радоваться пище, постепенно входя в мир и становясь его драгоценной частицей .

Я все время говорю о целостном терапевтическом окружении, но то, что мы делали, начиная работу в Ортогенической школе, тогда еще не имело своего названия. Когда я впервые решил написать об этом, мне пришлось найти термин, так же, как прежде мне приходилось делать это несколько лет назад в первой статье о разрушающих психику воздействиях концентрационный лагерей. Тогда я ввел термин экстремальная ситуация, ставший с тех пор привычным понятием в психологии. В противоположность этому, мне показалось уместным назвать новое понятие ситуацией экстремального принятия или предельно доброжелательным окружением. Но поскольку целью наших усилий была терапия, я остановился на термине терапевтическая среда, имея в виду ситуацию, в которой все служит терапевтическим целям.

Этим названием я попытался выразить самое главное: что все, даже самые незначительные аспекты окружения, должны служить терапевтическим целям, и что каждую сторону жизни пациента необходимо спланировать и организовать так, чтобы это помогало постепенной и им самим определяемой интеграции его личности. Это означает, что, как только пациент поступает в лечебное заведение, ему всеми силами стремятся показать, что вся обстановка вокруг специально создана для него, и что его ни в коем случае не заставят подчинять свою жизнь удобству клиники или предписаниям персонала. Все вокруг пациента должно помогать ему в восстановлении его личности, причем так, как это видит сам пациент. Это начинается с самого поступления в клинику и должно продолжаться каждое утро, когда пациент, просыпаясь, встречает новый день; здесь важно все: как пациент оденется или как ему помогут одеться; как он будет есть то, что хочет; как с ним будут играть; как он будет учиться на школьных уроках, , когда - по его, а не по нашему мнению, - прийдет пора закончить эти занятия; когда и как он будет купаться; как его уложат спать вечером, обеспечив ему чувство безопасности в течение всей ночи. Все это необходимо тщательно продумать и организовать так, чтобы это стимулировало терапевтический прогресс, - прогресс, часто состоящий во временном регрессе пациента, и регресс, который также можно рассматривать как необходимый прогресс в нахождении пациентом самого себя.

Когда мы впервые ощутили готовность представить нашу работу специалистам, мы понимали, как сложно донести до других то, что мы пытаемся делать. В конце концов мы решили, что это можно сделать, лишь показав, как именно мы можем служить детям так, чтобы они чувствовали себя хорошо все время: с самого утра и порой до глубокой ночи (когда они долго не могут спокойно заснуть), в случае необходимости оставаясь с ними ночи напролет.

Такой способ рассказа о нашей работе оказался успешным, и поэтому я использовал его и в моем первом описании работы Ортогенической школы в книге "Любовь - это еще не все" (1950). В этой книге я высказал мысль, что, ставя задачу реабилитации детей с серьезными нарушениями психики, которые не удалось устранить с помощью детского психоанализа или стационарного психиатрического и психотерапевтического лечения, мы должны понимать, что, несомненно, важна любовь к этим детям, но столь же необходимо тщательное планирование и всестороннее осмысление ситуации с психоаналитических позиций.

Сидя с этими детьми ночи напролет, пока они теребят в своих ручонках любимых игрушечных зверей, защищая их, вы гораздо лучше, чем с помощью правильных фраз, поможете им восстановить пошатнувшееся доверие к миру. Для большинства из них сражение с болезнью можно считать выигранным, как только они начинают реагировать на ваши слова. Поэтому нам чаще приходилось добиваться их реакции скорее действиями, чем словами. То, как взрослый держит ребенка или как подает ему бутылочку с едой, может скорее дать ребенку незнакомое ему прежде чувство безопасности и комфорта, чем те слова, которые при этом говорятся.

Так же, как здоровый ребенок реагирует на перемены в лице матери, эти ушедшие в себя дети реагируют, прежде всего, на то, какими они представляют себе нас, наблюдая за нашими лицами и делая из этого заключения о наших намерениях. Этим впечатлениям они доверяют гораздо больше, чем нашим словам. Бейтсон (1956) писал о необычайно разрушительном действии на детей двусмысленных высказываний, из-за которых дети перестают верить всему, что им говорят. Такой неудачный опыт речевого общения заставляет их делать вывод, что они не могут доверять тому, что говорят люди. Они гораздо больше доверяют нашим действиям, особенно если могут наблюдать за ними в свободной, спокойной обстановке. К тому, что взрослые говорят, у них сложилось сильное недоверие, и поэтому неречевые сообщения воспринимаются ими намного охотнее и имеют для них больше смысла. Такие дети верят лишь тому, что видят, и уже из этого делают выводы о том, что это значит. Вот почему в их жизни невербальное общение так важно для того, чтобы научить их доверять, чтобы восстановить в этих детях то базовое доверие, которое, как считал Эрик Эриксон (1959), должно составлять основу счастливой жизни; именно это доверие нам надо дать почувствовать тем, кто никогда раньше не испытывал ничего подобного.

Крайне разрушительны для ребенка двойные послания, особенно от тех, кто имеет большое значение в его жизни - прежде всего, от родителей; поэтому эффективность терапевтического окружения будет потеряна, если участвующие в нем люди неискренни и непоследовательны. Другие авторы уже указывали, насколько вредоносна для пациентов психиатрических клиник атмосфера явного или скрытого несогласия между сотрудниками; для некоторых пациентов это может явиться поводом к самоубийству или вовлечению в насильственные действия, причем до такой степени, что само лечебное заведение может пойти ко дну, как это описано в книге Стотланда и Коблера "Жизнь и смерть психиатрической больницы" .

Поэтому истинное согласие между сотрудниками, основанное на глубокой преданности делу каждого члена коллектива, крайне важно для создания целостного терапевтического окружения. Единодушие во всех главных и, насколько возможно, во второстепенных аспектах должно стать основным принципом для всех людей, работающих в этом учреждении. Очень важно, что дети часто будут испытывать это единодушие на прочность, чтобы быть в нем уверенными.

Такое согласие может возникнуть лишь на основе общей философии - а именно психоаналитического подхода к пониманию человека, происхождения и природы функциональных нарушений, развития ребенка, единого понимания роли бессознательного, важности удовлетворения потребностей, всех других многочисленных аспектов ежедневной жизни. Чтобы все эти теоретические представления могли реализовываться на практике во всех, даже самых сложных обстоятельствах, они должны стать частью образа жизни всех тех, кто работает в таком учреждении.

И это касается не только специалистов, работающих с детьми, но и всех других сотрудников: горничных, сторожей, администрации, короче, каждого, кто там работает. Если дети в клинике могут свободно ходить везде, где им хочется, то, очевидно, они могут и общаться со всеми ее сотрудниками. Если же им этого не позволять, они всегда будут бояться, что где-то от них скрыт страшный секрет и, значит, не смогут доверять этому учреждению и тому, что в нем происходит.

Если служащие клиники будут стараться не допускать детей в свои кабинеты и комнаты, те ни за что не поверят, что они действительно желанны и что им действительно можно осваивать любые закоулки клиники. И если мы не хотим пускать детей везде без исключения - будь то кабинеты администрации, комнаты сиделок, кухонные кладовые или сторожки вахтеров - они не поверят в искренность нашего желания помочь им проникнуть в гораздо более затаенные и непонятные уголки их бессознательного. И если сиделки, поправляющие детские постели и убирающие их комнаты, не будут обращаться с любимыми, или даже не самыми любимыми игрушками детей с той же бережностью и нежностью, с какой это, возможно, делаем мы - дети не почувствуют себя в клинике по-настоящему желанными. Если горничные и кухарки, приносящие еду, протестуют, когда дети начинают переводить ее понапрасну, устраивая повсюду беспорядок, дети не смогут почувствовать, что их принимают любыми и всегда.

Однако - и это очевидно - не стоит рассчитывать, что повара, машинистки, горничные и сторожа окажутся хорошо образованными психоаналитиками, которые смогут психоаналитически объяснять поведение детей и важность для реабилитации этих детей поступать так, как они хотят. Поэтому формирование штата сотрудников, являясь частью увлекательного процесса создания целостной терапевтической среды, должно происходить на какой-то другой основе, чем психоаналитическое объяснение бессознательной мотивации. И это возможно, хотя и непросто.

Достичь этого можно только с помощью ежедневных формальных и, что даже важнее, неформальных обсуждений самых разных точек зрения сотрудников с разным уровнем понимания происходящего. В Ортогенической школе мы поняли, что такие обсуждения должны быть не только ежедневными, но, по возможности, проводиться несколько раз в течение дня. Когда согласие достигнуто, долгих дискуссий уже не надо, хватает нескольких слов, но это лишь после достижения согласия в главном. И тогда пациенту уже не приходится чувствовать и вести себя по-разному в разных ситуациях и с разными сотрудниками заведения. А значит, удастся избежать расщепления личности, похожего на то, что было у пациента, описанного Анной Фрейд. И если терапия, состоящая лишь из отдельных терапевтических сеансов, часто расщепляет личность на множество нестыкующихся кусочков (особенно вероятно это у пациентов, уже страдающих расщеплением личности), то целостное терапевтическое окружение исцеляет это расщепление.

Если дети в подобной терапевтической среде должны чувствовать, что все вокруг действительно создано для них и принадлежит им, то они должны иметь право голоса в отношении всего, что происходит в клинике, - и такое же право голоса должно быть у каждого сотрудника. Вильям Гибсон в своем романе "Паутина" (1979), основанном на его реальном опыте работы в Меннингерском госпитале, очень живо описал беспорядки, возникшие в психиатрической клинике после того, как кто-то из сотрудников решил заменить занавески на окнах. И новые занавески вовсе не были плохими, нет, просто у других сотрудников и у пациентов не было права голоса в этом выборе, и они стали протестовать против того, что с ними не считаются. А значит, все, будь то меню на день, посуда для еды, выбор и расстановка мебели, выбор занавесок и покрывал для кроватей, цвет стен, должно обсуждаться и выбираться всеми вместе: сотрудниками и пациентами. И это вовсе не так хлопотно, как может показаться. Я описал некоторые подробности такого процесса в моих работах (1974); на слайдах вы сможете увидеть, как гармонично могут выглядеть результаты этого совместного выбора.

Небольшой пример того, как это, в общих чертах, происходит: директор клиники или группа уполномоченных из сотрудников представляют детям и всем сотрудникам, скажем, пять образцов столовой посуды. Из них дети выбирают один, который им понравился. Если им не удается прийти к соглашению, им показывают пять других предметов, и так далее, до тех пор, пока они не сойдутся на одном из них. Поскольку уполномоченные предусмотрительно показывает только те образцы, которые нравятся им самим, нет риска, что выбор детей не подойдет им. Возможно, именно для посуды потребуется чуть больше времени, чтобы договориться, поскольку она одинакова и для детей, и для сотрудников. Когда же речь идет об обстановке детских спален, то вопрос решить гораздо легче, потому что в его обсуждении участвуют не больше восьми детей и трех-четырех сотрудников. Здесь согласие по поводу занавесок, мебели и цвета стен достигается намного быстрее.

И нет нужды говорить, что с обстановкой, которую человек выбирает для себя сам, он и чувствует себя уютнее, и обращается бережнее. Один только пример: до того, как дети и взрослые стали выбирать посуду самостоятельно, даже самая прочная посуда постоянно билась; после же того, как дети и взрослые самостоятельно выбрали очень красивый и дорогой столовый фарфор, количество разбитой посуды стало минимальным. И то же самое происходило со всем другими вещами в клинике.

Но, все-таки, как говорится, "лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать", поэтому посмотрите как выглядит на слайдах один из примеров целостной терапевтической среды, созданной специально для детей; вся обстановка как бы молчаливо хочет сказать детям то, что только они сами способны понять, потому что никто не диктует им, как все это оценивать. Вот и я не стану говорить вам, как это оценивать; пусть у вас сформируется собственное суждение о том, соответствует ли увиденное тому, о чем я пытался вас рассказать, говоря о сути терапевтического окружения.